חולת דיאליזה, מבוטחת בביטוח תאונות אישיות, החליקה על רצפת ביתה, נחבלה בראשה ונפטרה כעבור יום בבית החולים.
חברת הביטוח AIG סירבה לשלם לה תגמולי ביטוח בטענה שבשל תחלואיה התאונה הייתה צפויה ושאלמלא תחלואיה, היא לא הייתה נופלת וגם אם הייתה נופלת היא הייתה שורדת.
השופטת מיכל הירשפלד, מבית משפט השלום בירושלים, דנה טענה.
באדיבות משרד עו"ד חיים קליר ושות'
חולת דיאליזה התעוררה באישון לילה. בדרכה לשירותים, החליקה על הרצפה ונותרה שרועה שם עד שמונה בבוקר, עת הגיע בנה לדירה. הבן הזעיק אמבולנס שהבהיל אותה לבית החולים. הרופאים אבחנו חבלת ראש. למרות שעשו כמיטב יכולתם להצילה, מצבה התדרדר ולמחרת הלכה לבית עולמה.
המנוחה הייתה מבוטחת בחברת הביטוח AIG בפוליסת ביטוח תאונות אישיות. הפוליסה כוללת כיסוי מפני מוות מתאונה. האקדמיה ללשון עברית מגדירה את המונח תאונה כ"מקרה מצַעֵר שקרה בלי כוונה". הגדרה זו משקפת מטבע הדברים את משמעות המונח תאונה בעיני האדם הפשוט. אולם AIG הגדירה באותיות הקטנות של הפוליסה שלה, את המונח תאונה, כמקרה שלא ניתן לצפותו מראש, המהווה את הסיבה הבלעדית למקרה הביטוח.
בהגדרה זו רוקנה AIG את הפוליסה מתוכנה. לגבי התנאי "שלא נתן לצפותו מראש", בחוכמת הבדיעבד, אפשר לומר על כל תאונה שניתן היה לצפותה מראש.
לגבי התנאי "הסיבה הבלעדית", ספק אם יש מקרה ביטוח הנגרם באופן בלעדי מתאונה, במיוחד כשמדובר באנשים מבוגרים או חולים. הטיבה לתאר זאת השופטת הבכירה ניצה מימון שעשוע: "אם נקבל את הפירוש של חברת הביטוח לדרישת הבלעדיות שבפוליסה, הרי רק במקרים נדירים יוכל המבוטח לקבל את הפיצוי הנקוב בפוליסה, שכן תמיד יימצא גורם המיוחד למבוטח כמו גיל, חוסן גופני ומצב רפואי, שאלמלא היה קיים, הייתה תוצאת התאונה שונה". אכן לא בכדי, הבהיר בית המשפט העליון לחברות הביטוח בפרשת חסון, כי כאשר הן מתקשרות עם מבוטח, הן חייבות לקבל אותו "על מעלותיו ועל חסרונותיו מבחינה בריאותית" ואסור להן לטעון כי המוות לא היה נגרם "אילו המבוטח היה חזק יותר". לכן מצב תחלואתי שקדם לתאונה, לא יכול לשלול ממבוטח שנפגע בתאונה, או ממשפחתו את תגמולי הביטוח.
פסיקה זו לא מנעה ממסלקי התביעות ב-AIG, לטעון כי תאונת ההחלקה הייתה צפויה מאחר שהמנוחה, בשל תחלואיה, קיבלה בעבר הדרכה איך להימנע מהחלקה. פסיקה זו גם לא מנעה ממסלקי התביעות לטעון כי אלמלא תחלואיה של המנוחה, היא לא הייתה נופלת וגם אם הייתה נופלת היא הייתה שורדת.
בקיצור, AIG דחתה את תביעת משפחת המנוחה ותמכה את הדחייה בחוות דעת של ד"ר טובי רסין. זה האחרון הודה שהמנוחה אכן נפלה, אולם "חלק גדול מהסיבות לנפילות של אנשים מבוגרים הוא אירועים מוחיים". יצויין כי בעבר ספגה חוות הדעת של ד"ר רסין ביקורת קשה. "עדותו של ד"ר רסין הייתה מגמתית, אפילו בהצגת העובדות הרפואיות", קבעה השופטת חדוה וינבאום וולצקי מבית המשפט המחוזי בתל אביב בפרשת זלנטנרייך.
מכל מקום, משפחת המנוחה לא ויתרה ופנתה לעזרת בית משפט השלום בירושלים. המחלוקת הונחה על שולחנה של השופטת מיכל הירשפלד. השופטת הירשפלד מינתה כמומחה מטעמה את פרופ' גדעון פרידמן.
המומחה פרידמן קבע כי המנוחה החליקה בביתה ונחבלה בראשה. בהיותה מטופלת בנוגדי קרישה בעודף פיתחה דמם מוחי שהביא למותה. המומחה הודה כי המנוחה סבלה ממצב רפואי מורכב. אולם לחולי דיאליזה יש ימים של חולשה וימים טובים יותר. תלוי מתי עברו דיאליזה, מתי הדיאליזה הבאה, מה היה בין הדיאליזות. לכן יש להסתכל תמיד על מצב החולה ביום התאונה. במקרה של המנוחה, לא נרשמה ביום התאונה כל תלונה על סחרחורת, התעלפות, חום, הקאה או הרגשה רעה. לפיכך, קבע פרופ' גדעון פרידמן, קיים קשר סיבתי ברור בין התאונה לפטירתה של המנוחה ואין קשר תחלואיה הקודמים לבין המוות.
עוד קבע פרופ' גדעון פרידמן, כי חוות דעתו של ד"ר רסין מטעם חברת הביטוח שגויה כי היא אינה מבוססת על העובדות הרפואיות.
השופטת הירשפלד התרשמה עמוקות מעדות פרופ' גדעון פרידמן. המומחה השיב לכל שאלות ההבהרה שנשלחו אליו ונחקר ארוכות על חוות דעתו. תשובותיו היו מנומקות, הגיוניות ומשכנעות. בנסיבות אלה, ציינה השופטת, אין מקום לסטות מההלכה הפסוקה לפיה לא בנקל יסטה בית המשפט ממסקנות חוות דעת המומחה שמונה על ידו לשמש את זרועו הארוכה בענייני מומחיות. לפיכך, פסקה השופטת, יש לאמץ את חוות דעתו ומסקנותיו של פרופ' גדעון פרידמן במלואם.
בסופו של דיון, חייבה השופטת הירשפלד את AIG לשאת בתשלום תגמולי הביטוח בגין התאונה שארעה למנוחה בתוספת הוצאות המשפט שנגרמו לשפחתה.
כאן עולה כמובן השאלה כיצד מתיר המפקח על הביטוח למכור פוליסות תאונות אישיות, עם הגדרה שמרוקנת מתוכן את הביטוח. זאת במיוחד כאשר פוליסות אלה נמכרות למבוטחים שבמהלך תקופת הביטוח הארוכה מתבגרים או נעשים חולים ואין כל סיכוי שמישהו מהם יממש את הביטוח ללא עזרת בית המשפט בהליכים הנמשכים שנים. כך לדוגמא, במקרה הנדון כאן, ההליכים נמשכו על פני חמש שנים.