הלקוחות של קופת חולים כללית קיבלו מכתב שמפרט את התנאים הקשוחים לקבלת ביטוח סיעודי. מה קורה למי שזקוק לביטוח עכשיו, והאם הגיע הזמן לחפש ביטוח אחר. שאלות ותשובות
אפרת נומברג יונגר, אתר mako
בימים אלה נשלחו למבוטחי הביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית שמתופעל על ידי חברת הביטוח הראל מכתבים חגיגיים לכאורה, לפיהם מדווחת הראל על כך שהגיעה להסכמה עם קופת החולים בדבר הארכת תקופת הביטוח הסיעודי הקבוצתי, אלא שבפועל המכתבים מפרטים את הקשחת התנאים לקבלת ביטוח סיעודי (ביטוח סיעודי קבוצתי – סיעודי מושלם פלוס לחברי הכללית).
נזכיר כי המשבר לא בא על פתרונו אלא נדחה בשנתיים בתקווה שבמהלכן רשות שוק ההון וחברות הביטוח ימצאו פתרון לשורש הבעיה של חוסר הרווחיות של הביטוחים הסיעודיים מבחינת חברות הביטוח.
בינתיים, הראל מעדכנת את מבוטחיה כי במהלך אותן שנתיים – החל מה 1.1.25 ועד לסוף שנת 2026 היא מציבה תנאים חדשים לפוליסה. אמנם כרגע לא חל שינוי בגובה דמי הביטוח ובסכומי תגמולי הביטוח אבל עם זאת יחולו בפוליסות הביטוח הסיעודי של קופות החולים מספר שינויים.
ביחד עם עו"ד תומר לינר המתמחה בתחום הביטוח והנזיקין, ענינו על השאלות הבוערות לאחר המכתב.
המכתב משקף הרעת תנאים. מהם בדיוק?
על פי המצב הקיים כיום, מקרה ביטוח מתקיים ככל שמבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי חלק מהותי של לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות כגון הלבשה, רחצה, שליטה על סוגרים, ניידות, אכילה ומעבר ממצב שכיבה לישיבה או ממצב ישיבה לעמידה. כעת, עודכנה הגדרת מקרה ביטוח בפוליסה באופן שהזכאות לתגמולי ביטוח תינתן למבוטחים שאינם מסוגלים לבצע בכוחות עצמם חלק מהותי של לפחות 4 מתוך 6 פעולות יומיומיות או לחלופין 3 פעולות, כאשר אחת מהן היא שליטה בסוגרים, כלומר אי יכולת לשלוט בסוגר השתן או הצואה.
עודכנה הגדרת פעולת "להתלבש ולהתפשט" וכן פעולת "רחצה" בפוליסה. עד כה אי יכולת ללבוש פרטי לבוש ופשיטתם, מכל סוג שהוא, נחשבה להיעדר יכולת לבצע פעולה זו באופן עצמאי. ההגדרה שונתה באופן שמבוטח המסוגל ללבוש בגדים שמותאמים למצבו או להשתמש באביזר באופן עצמאי שמסייע לו לבצע פעולה זו, לא יחשב כמי שמוגבל בביצועה.
פעולת רחצה: מבוטח שמסוגל להתרחץ על ידי היעזרות באביזרים לצורך רחצה ו/או אינו מסוגל להיכנס בכוחות עצמו למתן הרחצה, לא ייחשב כמוגבל בביצוע פעולה זו.
מה המשמעות של הכרה רק אם המבוטח יוכר ובלבד שיוכיח כי הוא מוגבל ב 4 פעולות? איזו פעולה נוספת יוסיפו?…….
האם יש הרעות נוספות?
כן. כך למשל במכתב ששלחה למבוטחיה מעדכנת הראל כי נקבע כי למבוטח השוהה בבית ישולמו תגמולי ביטוח בכפוף להמצאת אישור כי הוא מסתייע בטיפול אישי ל….
בנוסף, בשנה שעברה התגמול החודשי הופחת מ-6,100 שקל בחודש ל-5,000 בחודש. בנובמבר האחרון נעשתה הרעה דרמטית עוד יותר, כאשר הוגבלה מאוד היכולת לקבל את דמי הביטוח….