בית המשפט: ילד זכאי לתגמולי סיעוד גם אם אובחן על הרצף לפני הכניסה לביטוח

המבוטח אובחן על הרצף בגיל 3.5 בטרם כניסתו לביטוח סיעודי. בהגיעו לגיל 11.5 נזקק להשגחה מתמדת.

מגדל דחתה את תביעתו לתגמולי ביטוח סיעודי בטענה שמקרה הביטוח ארע עוד בטרם הכניסה לביטוח.

השופט זכריה ימיני, באחד מפסקי הדין האנושיים והמקצועיים שנתן בטרם פרישתו מכס השיפוט, דן בסוגיה.

באדיבות משרד עו"ד חיים קליר ושות'

בגיל שלוש וחצי, אובחן בנה של פנינה על הרצף האוטיסטי. שמונה שנים לאחר מכן, מצבו התדרדר. הילד נזקק להשגחה מתמדת והפך לסיעודי. כך קבע גם המוסד לביטוח לאומי.

פנינה ושני ילדיה היו מבוטחים בפוליסה סיעודית קבוצתית של מקום עבודתה. הפוליסה קיימת מזה כשלושים שנה. בתחילת דרכה המבטחת הייתה חברת הראל, לאחר מכן הפניקס ומזה כעשור מגדל.

יועצי הביטוח של המעביד דרשו מכל חברת ביטוח שקיבלה על עצמה את הפוליסה הקבוצתית, כי תתחייב שזכויות המבוטחים לא ייפגעו במעבר בין חברת ביטוח אחת לרעותה. דרישה זו, שנקראת בעגה המקצועית "שמירת רצף ביטוחי", באה לידי ביטוי גם בפוליסה במגדל, הרלבנטית לתקופה שבה נקלע בנה של פנינה למצב הסיעודי. זה נוסח ההתחייבות של מגדל: "עובדים ובני משפחה אשר יצטרפו לביטוח במגדל- יצטרפו לביטוח ברצף ביטוחי מלא, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות… ללא חריגים כלשהם וללא סייג רפואי קודם כלשהו, לרבות החמרה במצבם הרפואי במהלך תקופת הביטוח הקודמת". כמו כן, התחייבה מגדל להגדיל את תקופת הפיצוי לכל מבוטח מחמש שנים לתקופת פיצוי לכל החיים.

למרות התחייבות זו, כשפנתה פנינה למגדל כדי לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי עבור בנה, דחתה מגדל את תביעתה. במכתב הדחייה כתבו מסלקי התביעות במגדל כי "מצבו הרפואי הנטען של המבוטח, החל זמן רב בטרם תחילת הביטוח בחברתנו, שכן אובחן ברצף אוטיסטי בהיותו בגיל 3.5 שנים. לפיכך, ככל שמצבו הרפואי של הנ"ל עונה על הגדרת מבוטח סיעודי בפוליסה, פטורה חברתנו מכל חבות, שכן מדובר במקרה ביטוח שהתרחש לפני תחילת הביטוח".

לפנינה לא נותרה כל ברירה והיא פנתה אל בית משפט השלום ברמלה. השופט הבכיר זכריה ימיני הבחין מיד כי מדובר במכתב דחייה חמקני שמבלבל בין מצב רפואי לבין מצב סיעודי. אין צורך להיות רופא כדי לדעת שלא כל מצב רפואי הוא גם מצב סיעודי. באותו אופן, לא כל אדם המאובחן על הספקטרום האוטיסטי הוא במצב סיעודי או נידון מראש להגיע למצב סיעודי. מרבית האוטיסטים מנהלים חיים עצמאיים ואינם מתדרדרים למצב סיעודי. מעבר לכל אלה, מגדל התחייבה לקבל את עובדי הוט וילדיהם לביטוח ללא כל הצהרת בריאות. היא לקחה לפיכך בחשבון שבתוך קבוצת המבוטחים יהיו כאלה עם מצב רפואי שעלול להתדרדר למצב סיעודי.

לסיכום, קבע השופט ימיני, סירובה של מגדל לשלם את תגמולי הביטוח בטענה שמצבו הרפואי של הילד החל טרם תחילת הביטוח במגדל, מהווה הפרה של התחייבותה בפוליסה לבטח את המבוטחים "ללא חריגים כלשהם וללא סייג רפואי קודם כלשהו, לרבות החמרה במצבם הרפואי במהלך תקופת הביטוח הקודמת".

מגדל לא ויתרה. היא עשתה תפנית. כעת טענה כי הילד בכלל לא במצב סיעודי. לחילופין טענה כי הילד היה במצב סיעודי עוד לפני הצטרפותו לביטוח. כתנא מסייע הביאה מגדל מומחה רפואי. השופט הבכיר זכריה ימיני שמע את עדותו של מומחה מגדל ומצא אותה בלתי מהימנה. למען הסר כל ספק, השופט ימיני מינה מומחית מטעם בית המשפט. המומחית קבעה שהילד מצוי כעת במצב סיעודי וכי התדרדר למצב הסיעודי רק בגיל אחת עשרה, כשהיה כבר מבוטח בפוליסה הקבוצתית במגדל עם פיצוי לכל החיים.

השופט ימיני התקומם אל מול התנהלותה של מגדל בפרשה. "לאור התנהלות חסרת תום הלב של מגדל, ובמיוחד לגבי ילד חסר ישע הזקוק לכל שקל מתגמולי הביטוח לצורך שיפור ההשגחה עליו, סבור אני שעל מגדל לשלם לקטין רבית מיוחדת של פי 10 מהרבית החוקית".

השופט ימיני גם לא נשאר אדיש לעובדה נוספת שמגדל ביטלה את הפוליסה של הקטין מיד כשנודע לה על התדרדרות מצבו לסיעודי. לא הייתה עילה חוקית לביטול כי הקטין לא הפר את תנאי הפוליסה, קבע השופט. לא ניתן לבטל פוליסה לאחר קרות מקרה הביטוח ואין חולק כי אמו של הקטין שילמה את כל פרמיות הביטוח כסדרן.

מגדל קיוותה כי יימצאו שופטים שיתמכו בסירובה לשלם וערערה לבית המשפט המחוזי בלוד. השופטים שם אישרו גם הם את פסק דינו של השופט זכריה ימיני, אולם לא הזדעזעו כמוהו מהתנהלותה של מגדל כלפי הילד וסירבו לאשר את סנקצית הריבית המיוחדת.

פסק הדין של השופט זכריה ימיני מהווה אור גדול בקצה המנהרה עבור משפחות לילדים על הרצף האוטיסטי וגם נותן להורי ילדים על הרצף כלים נוספים להתמודדות עם חברות הביטוח המסרבות לשלם לילדיה.

למרבה הצער, זהו אחד מפסקי הדין האחרונים של השופט ימיני טרם פרישתו, המדגיש את חשיבות מערכת המשפט בהגנה על חסרי הישע מפני דורסנותם של תאגידי הביטוח. מדובר בשופט נדיר שניחן ב"לב שומע", כמאמר שלמה המלך, שראה מאז ומתמיד בשפיטה שליחות קדושה ולאורך כל דרכו גילה אמפתיה וחמלה אל מוכי הגורל העומדים חסרי אונים מול התאגידים הגדולים. כך למשל, בזכות פסק דינו של השופט זכריה ימיני בפרשת להק תעופה, זכו תושבי המדינה שיהיה להם שירות הצלה במסוקים, שירות חיוני בארצנו, שתאגידי הביטוח והרשויות אולצו לספקו רק כתוצאה מפסק דינו של השופט ימיני. חיי רבים ניצלו ויינצלו באמצעות מסוקים אלה. כולי תקווה שפסקי הדין המאלפים שהשופט זכריה ימיני כתב ישמשו מגדלור מצפוני עבור השופטים הבאים אחריו.