שילמת עשרות בשנים ממיטב כספך לביטוח נכות. חשבת שבנפול עליך אסון חברת הביטוח תכיר לפחות בשיעור הנכות שהרופא המומחה שלה יקבע לך? אז חשבת.
באדיבות משרד עו"ד חיים קליר
רבים מאתנו משלמים עשרות שנים ממיטב כספנו לביטוח נכות. אנו מקווים, שבנפול עלינו אסון, חברת הביטוח תשלם עבור מלוא שיעור הנכות שרופא מומחה יקבע לנו. זה לא יקרה, אפילו במקרה שהמומחה מונה על ידי חברת הביטוח.
מבוטח של מנורה נחבל בתאונת עבודה. החבלה הייתה בברך והתפתחה לדלקת מפרקים שיגרונית (ארטריטיס ראומטואיד). כל המומחים, של המבוטח, של הביטוח הלאומי ואפילו של מנורה היו תמימי דעים: המבוטח סובל מ-15 אחוזי נכות לצמיתות. למרות זאת, מנורה שילמה לו עבור 7.5 אחוזי נכות בלבד.
המבוטח לא ויתר. המחלוקת טיפסה עד בית המשפט העליון. השופטת יעל וילנר הצדיקה את התספורת. 15 אחוזי נכות, פסקה השופטת, שווים בביטוחי נכות רק 7.5 אחוזים.
לא מאמינים? המשיכו לקרוא. אך קודם יש להבהיר בקליפת אגוז כיצד מומחה רפואי קובע שיעורי נכות.
בשלב הראשון, המומחה מאבחן, בכישוריו כרופא, את המגבלות של הנפגע. בשלב השני, המומחה פונה לטבלת נכויות מקובלת ומברר כמה אחוזי נכות היא מעניקה למגבלות שאובחנו.
בפקולטה לרפואה לא מלמדים טבלת שיעורי נכות. היא אינה חלק ממדע הרפואה. הטבלה היא יציר המשפט. בית המשפט העליון שלנו קבע, זה מכבר, כי הטבלה המשמשת את הביטוח הלאומי בקביעת שיעורי נכות לנפגעי עבודה היא טבלת שיעורי הנכות המקובלת בישראל. היא משמשת בסיס לקביעת שיעורי נכות גם לנפגעי רשלנות רפואית, תאונות דרכים, רדיפות הנאצים ובכל תחום שאין חקיקה עם טבלה ייחודית משלה, כמו לנכי צה"ל. גם מומחי חברות הביטוח לא מכירים טבלה אחרת.
למרות כל אלה, כפי שנראה מיד, רובם של שיעורי הנכות בביטוחי הנכות של חברות הביטוח נקבעים על פי טבלה נסתרת מן העין כאשר חברת הביטוח מקצצת את שיעורי הנכות למחצית אפילו שהמומחה שלה קבע אותם.
הנה מנגנון קביעת שיעורי הנכות בפוליסת מנורה (המקור בסוף סקירה זו). הוא פרוש על פני שלושה סעיפים:
בסעיף הראשון (7(ב)) מובאת טבלה מצומצמת בה מפורטים שיעורי נכות ל"איבוד גמור ומוחלט" של 14 מערכות ואיברים. ביניהם רגליים, בוהן רגל, אצבע רגל וכף רגל. שיעורי הנכות בטבלה המצומצמת נמוכים בהרבה משיעורי הנכות בטבלה המקובלת של הביטוח הלאומי. כך שיעור הנכות עבור קטיעת מלוא הרגל בטבלת מנורה הוא 40 אחוזי נכות לעומת 80 אחוזי נכות בטבלה המקובלת. כלומר מחצית משיעורי הטבלה המקובלת.
הסעיף השני (7(ג)) עוסק בקביעת שיעורי נכות חלקית באיברים הכלולים בטבלה המצומצמת. מנורה מדגישה כי שיעורי נכות חלקית אלה לא ייקבעו לפי טבלת הנכויות המקובלת של הביטוח הלאומי אלא לפי טבלה הנסתרת מן העין. בכל מקרה, המבוטח לא יקבל את שיעור הנכות שייקבע לו על פי אותה טבלה נסתרת. מנורה תכווץ כל שיעור נכות שייקבע לפי היחס שבין שיעור הנכות המלא הניתן לאותו איבר בטבלה המצומצמת לבין שיעור הנכות המלא המוענק לאותו איבר בטבלת הביטוח הלאומי. בקיצור, המבוטח יקבל תמיד במידה ניכרת פחות ממה שהמומחה יקבע.
הסעיף השלישי (7(ד)) עוסק בקביעת שיעורי נכות מלאה או חלקית באיבר שאינו נכלל בטבלה המצומצמת. יצוין כי אלה הן רוב רובן של הנכויות שכן בטבלת מנורה יש רק 14 מערכות ואיברים ואילו בגופנו יש מאות איברים. "מָאתַיִים אֲרְבָּעִים וּשׁמוֹנָה אֵבָרִים בֳּאָדָם" מנו כבר חכמינו במשנה. רופא מומחה אמור לקבוע שיעורי נכות אלה, שוב על פי טבלה נסתרת מן העין. לא על פי הטבלה המקובלת של הביטוח הלאומי.
נחזור כעת אל המקרה שלנו.
הברך אינה כלולה ב-14 האיברים הרשומים בטבלה המצומצמת של מנורה. אבל, טענו מסלקי התביעות במנורה – הברך אינה איבר עצמאי. היא חלק מהרגל, והרגל כן כלולה בטבלה המצומצמת. לכן צריך להתייחס אל הברך כאילו היא כן כלולה בטבלה המצומצמת ולהחיל עליה את הסעיף השני: הטבלה המצומצמת מעניקה לקטיעת רגל 40 אחוז וטבלת הביטוח הלאומי מעניקה לקטיעת רגל 80 אחוז. היחס הוא 40 ל- 80, כלומר מחצית. לכן 15 האחוזים של המבוטח, למרות שנקבעו ע"י מומחה מטעם מנורה עצמה – מתכווצים ל- 7.5 אחוזים.
כאן יש להבהיר כי מבחינה ביולוגית, אנטומית ולשונית הברך נחשבת לאיבר עצמאי, כי היא בנויה מרקמות המתאימות אותה לביצוע תפקודים מסוימים, כמו כיפוף הרגל, יישורה, נעילתה ועוד. דווקא הרגל אינה נחשבת לאיבר. היא נחשבת למערכת של איברים. לא בכדי יש מומחה רפואי לברכיים אך אין מומחה לרגליים.
אפילו מנורה הכניסה לטבלה המצומצמת את חלקי מערכת הרגל (הבוהן, האצבעות, כף הרגל) כאיברים נפרדים ועצמאיים. הברך אינה שונה מהם בהקשר של נפרדות ועצמאות. אך מכיוון שהברך אינה נמנית על האיברים שהוכנסו לטבלה המצומצמת, שיעור הנכות בברך היה צריך להיקבע על פי הסעיף השלישי שאינו מאפשר לערוך את ה"תספורת" שמנורה ביצעה.
למרות זאת, מנורה התעקשה שיש לראות בברך כאילו היא כלולה בטבלה שלה ולכן לפעול לפי הסעיף השני ולקצץ מחצית משיעורי הנכות שהמומחה שלה קבע.
ההכרעה בסוגיה זו הגיעה כאמור עד בית המשפט העליון.
השופטת יעל וילנר כתבה בפסק דינה: "השאלה הניצבת להכרעתנו היא האם הברך מהווה חלק מהרגל או איבר עצמאי".
אלא שהשאלה אינה אם הברך היא חלק מהרגל. ברור שכן. השאלה גם אינה אם הברך היא איבר עצמאי. ברור שהברך היא איבר עצמאי כי היא בנויה כאמור מרקמות המתאימות אותה לביצוע תפקודים מסוימים, כמו כיפוף הרגל. השאלה היא אם הברך כלולה בטבלה המצומצמת של מנורה. על כך לא יכולה להיות מחלוקת, שהרי הברך אינה רשומה בטבלה.
גם השופטת וילנר הודתה בכך שבהקשרים "אנטומיים או בלשניים", הברך היא "איבר נפרד ועצמאי". אך כדי להגיע למטרתה, היא גייסה את "ההבנה המקובלת" שלפי דעתה מתייחסת אל הברך כחלק מהרגל וגימדה את האנטומיה והבלשנות. כך כלשונה: "הבנה אחרת לפיה יש להחשיב את הברך כאיבר עצמאי היא הבחנה מלאכותית שאין לה מקום".
השופטת וילנר אינה מסבירה איך ייתכן כי הבחנה של מומחים לרפואה ולחקר השפה נחשבת "הבחנה מלאכותית שאין לה מקום."
את ההצדקה ל"תספורת" שעושה מנורה למבוטחיה, מנמקת השופטת וילנר גם בצורך להגן על חברת הביטוח מפני מומחיה שלה. אלמלא התספורת שהיא מאשרת, אזי "ברמה התיאורטית, רשאי רופא של חברת הביטוח לקבוע בגין פגיעה בברך אחוזי נכות אשר יזכו את המבוטח בתגמולים העולים על אלה המשולמים בגין נכות מלאה ברגל."
ואנו נאמר כי מי שרואה בעיני רוחו רופא כזה של חברת ביטוח, שיקום!
עצוב לראות שאת שופטינו מטרידה האפשרות ש"ברמה התיאורטית" המבוטח יקבל יותר מידי. שופטינו אינם מוטרדים מהפגיעה ברמה הממשית באלפי נכים הנאלצים לאור הניסוחים המעורפלים והנכלוליים של חברות הביטוח, להזדקן בין כותלי בית המשפט כדי לממש את זכויותיהם. הם גם אינם מוטרדים מכך שחברות הביטוח מנסחות את מנגנוני קביעת שיעורי הנכות בצורה מעורפלת המגלה טפח אך מכסה טפחיים וללא טבלאות נכות.
פסק הדין נותן את הרושם כי שופטינו יוצאים מגדרם כדי לקדש את האינטרסים של תאגידי הביטוח. זאת בניגוד ללשונו ולרוחו של חוק חוזה הביטוח המחייב אותם להגן על האדם הפשוט, שנופל עליו אסון, מפני כוחם האימתני והדורסני של תאגידי הביטוח. כמה עצוב וחבל.