fbpx

הייתם מסכימים שרופא הסדר מטעם חברת ביטוח יכריע במשפט שלכם נגדה?

רופא מומחה, החפץ שחברת מגדל תכסה את עלות הטיפול הפרטי שהוא מעניק למבוטחי ביטוח הבריאות במגדל, חייב להיות כלול ב”רשימת רופאי ההסדר” שלה. מגדל קובעת באופן בלעדי מי ייכלל ברשימה ומי לא. האורתופד ד”ר ניסים אוחנה, כלול ברשימה.
ד”ר אוחנה מתמנה גם כמומחה רפואי מטעם בתי המשפט במשפטי פיצויים שבין מגדל לבין מבוטחיה.
האם העובדה שד”ר אוחנה משמש כ”רופא הסדר” של מגדל לא צריכה למנוע ממנו, מחשש לניגוד עניינים לשמש רופא מומחה מטעם בתי המשפט?

באדיבות משרד עו”ד חיים קליר ושות’

הייתם מסכימים שרופא הסדר מטעם חברת ביטוח יכריע במשפט שלכם נגדה?
בבית משפט השלום בהרצליה, מתנהל משפט פיצויים של מבוטח, שנפגע בתאונת דרכים נגד חברת הביטוח מגדל.

השופט יוסי ברכיה מינה את האורתופד ד”ר ניסים אוחנה, כמומחה רפואי מטעם בית המשפט. ד”ר אוחנה קבע כי התאונה לא הותירה במבוטח כל נכות אורתופדית. בכך נסתם הגולל על יכולתו של המבוטח לזכות בפיצויים עבור פגיעתו האורתופדית.
מדוע נסתם הגולל, יקשה המשפטן המנותק מהמציאות, הרי תפקידו של המומחה הרפואי הוא רק לסייע לשופט. הסמכות הסופית לקבוע את שיעור הנכות היא בידי השופט. זה נכון, אבל רק להלכה. למעשה, מומחה בית המשפט מכריע את גורל המבוטח, כי רוב השופטים רואים במומחה הרפואי “אורים ותומים”. בבחינת “כך ראה וקדש”.
לפיכך, כמו שאסור לשופט להיות נגוע בניגוד עניינים, כך גם אסור שמומחה בית המשפט יהיה נגוע בניגוד עניינים. אולם כפי שנראה מיד, כמו איסורים אחרים בתחום הביטוח, כך גם איסור ניגוד העניינים רוּקן על ידי שופטינו מתוכן.
ד”ר אוחנה זומן לחקירה נגדית והודה כי הוא משמש “רופא הסדר” במגדל. המושג “רופא הסדר” נולד בשנת 2016, כאשר המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, ושר האוצר, משה כחלון, הכריזו על “רפורמה” בתחום ביטוחי הבריאות. בפועל התברר כי מדובר ב”ישראבלוף קלאסי”, כפי שכינה את הרפורמה ד”ר אייל שפירא, יו”ר ארגון הרופאים העצמאים בישראל.
לפני הרפורמה, המבוטח היה זכאי לבחור בכל רופא מומחה בו חפץ ולקבל את עלות התשלום מביטוח הבריאות שלו עד לגובה סכום הביטוח. לאחר הרפורמה, המבוטחים זכאים לפנות אך ורק לרופאים מומחים שחברת הביטוח חפצה ביקרם. אלה הם “רופאי ההסדר”. מבוטח שיבחר ברופא שאינו רופא הסדר לא יזכה להחזר כלשהו. למבוטחים הובטח כי אמנם חופש הבחירה שלהם צומצם אך הפרמיות יוזלו. בפועל, הפרמיות הוזלו רק בשנתיים הראשונות שלאחר הרפורמה. באותיות הקטנות, ניתנה לתאגידי הביטוח הזכות להעלות את מחירי הביטוח כל שנתיים בעשרים אחוז ללא הסכמת המבוטח. כך, צעיר בן 20 יגלה בגיל 60 שהוא משלם יותר מ- 3,700 אחוז ממה ששילם עם הכניסה לביטוח.
נחזור אל ד”ר אוחנה. בחקירתו הנגדית, כאמור, נחשף כי הוא “רופא הסדר” במגדל. המבוטח מיהר להגיש בקשה לפסילתו. לטענתו, ד”ר אוחנה נתון בניגוד עניינים. מצד אחד הוא רופא הסדר במגדל, מצד שני הוא רופא מכריע במשפט בין מגדל לבין המבוטח שלה.
השופט יוסי ברכיה לא השכיל להבחין בניגוד העניינים. “העובדה שד”ר אוחנה נכלל ברשימת רופאי הסדר של מגדל אין משמעה שהמומחה עובד עבור מגדל או מטעמה. המבוטח הוא שבוחר את הרופא המטפל בו ומגדל משמשת רק כמתווכת לעניין זה… אין לה השפעה של ממש על השתכרותו של המומחה”, כך פסק השופט והותיר את מינויו של ד”ר אוחנה על כנו.
אלא שהשופט ברכיה התעלם משליטתה המוחלטת של חברת הביטוח בזהות הנכנסים לרשימת רופאי ההסדר ובזהות היוצאים ממנה. רופא החפץ להיכנס לרשימה תלוי לגמרי ברצונה הטוב של חברת הביטוח. גם רופא הנמצא ברשימה תלוי לגמרי בחסדי חברת הביטוח שלא תוציא אותו ממנה. הנה כי כן, פרנסתו של ד”ר אוחנה ועוד איך תלויה במגדל. שהרי אם לא יהיה חלק מרשימת רופאי ההסדר, מבוטחיה לא יפנו אליו, כי מגדל לא תממן את שכרו.
ניכר בשופטינו שיותר מכל הם חוששים לפגוע בפרנסת הרופאים. הם עושים שמיניות באוויר כדי לא לחסום בפניהם קבלת עבודה גם כרופאי הסדר וגם כמומחי בית משפט. אך מה עם המבוטחים והנפגעים? האם הם לא זכאים שגורלם יוכרע בידי מומחה הנקי מניגוד עניינים? ומה עם הפגיעה באמון הציבור במערכת המשפט?
משפט דומה נדון בפני השופטת סיגל דומניץ סומך. גם היא מינתה את ד”ר אוחנה כמומחה מטעם בית המשפט. גם אצלה העניק ד”ר אוחנה נכות אורתופדית נמוכה לנפגע. הנפגע ביקש לפסול אותו. השופטת דומניץ סומך לא רצתה להכתים את ד”ר אוחנה על ידי פסילתו. אך היא גם לא רצתה לפגוע בנפגע. לכן היא ביצעה מעקף. היא הותירה את מינוי ד”ר אוחנה על כנו אך מינתה את ד”ר אמיר השרוני כמומחה נוסף בתחום האורתופדי.
ואכן, ד”ר השרוני העריך את נכותו של הנפגע בשיעור נכות הגבוה פי ארבעה משיעור הנכות שקבע ד”ר אוחנה. השופטת דומניץ סומך בחנה את שתי חוות הדעת והגיעה למסקנה כי חוות דעתו של ד”ר השרוני עדיפה.
נשאלת השאלה, למה שמערכת המשפט לא תאמץ את דרכו של פרופ’ אברהם גנאל, מומחה לאורתופדיה, שהפסיק לעבוד עבור חברות ביטוח לאחר שהתחיל לקבל מינויים מטעם בתי המשפט. למרבה הצער, במקום לעודד מומחים אחרים ללכת בעקבותיו, שופטינו ממשיכים לאפשר למומחים המצויים בניגוד עניינים ברור, להכריע בגורלות מבוטחים.

תמיד כאן לשירותכם: