סקירת זכויותיו של מבוטח בביטוח תאונות אישיות והאמצעים המשפטיים העומדים לרשותו לצורך הגשת תביעת ביטוח תאונות אישיות
יניר הראל, בשיתוף dun's 100, אתר כלכליסט
מהו ביטוח תאונות אישיות?
ביטוח תאונות אישיות הוא ביטוח שניתן לרכוש באופן פרטי מחברות הביטוח השונות, ומיועד לכסות נזקים שנגרמו למבוטח בשל תאונה. "תאונה" מוגדרת כאירוע פתאומי ובלתי צפוי, שנבע מגורם פיזי (להבדיל ממחלה) וחיצוני (להבדיל מפגיעה עצמית), אשר הסב נזק גופני (פיזי או נפשי) למבוטח במהלך תקופת הביטוח, כגון נפילה, חבלה, שריפה וכדומה. הכיסויים הכלולים בביטוח משתנים בין חברה לחברה ובין פוליסה ופוליסה, והם עשויים לכלול כיסוי עבור נכות, מוות, ימי אשפוז, שברים, כוויות ועוד.
כיצד מקבלים פיצויים עבור תאונה אישית?
עם קרות מקרה הביטוח, כלומר, תאונה המזכה בפיצויים לפי הפוליסה, יש להגיש לחברת הביטוח תביעה לקבלת פיצויים. התביעה תוגש, ככלל, באמצעות טופס רשמי של חברת הביטוח, ויש לצרף לה מסמכים רפואיים רלוונטיים, טופס ויתור על סודיות רפואית, פרטי חשבון בנק אליו יועברו הפיצויים, ומסמכים נוספים בהתאם לדרישות חברת הביטוח ולסוג הפיצויים המבוקשים (למשל לתביעת פיצויים עבור מוות, יש לצרף תעודת פטירה וצו ירושה או צו קיום צוואה, אלא אם צוינו בפוליסה מוטבים קונקרטיים שאינם היורשים).
חברת הביטוח תבחן את התביעה, ולעתים תפנה את המבוטח לבדיקת רופא מומחה מטעמה. אם תחליט החברה לקבל את התביעה – מה טוב; אם לא – עליה לשלוח למבוטח הודעה דחיה מתאימה.
מה צריכה לכלול הודעה על דחיית התביעה?
הודעת חברת הביטוח על דחיית תביעה חייבת להיות מנומקת וברורה, ולכלול את כל הנימוקים העובדתיים והמשפטיים שעליהם מסתמכת החברה, תוך הפניה לסעיפי הפוליסה והחוק הרלוונטיים. לפי הוראות המפקח על הביטוח ….
כיצד ניתן להשיג על החלטת חברת הביטוח לדחות תביעה?
אם חברת הביטוח החליטה לדחות את תביעת המבוטח לקבלת פיצויים, באופן מלא או חלקי, קיימים מספר מסלולים להשיג על החלטתה:
1. השגה פנימית – במרבית חברות הביטוח, רשאים מבוטחים להשיג על החלטה שניתנה בעניינם לפני גורם בחברה הממונה על בחינת השגות, או לפנות אל הממונה על פניות הציבור בחברה. הפרטים בדבר אפשרויות ההשגה העומדות בפני המבוטח צריכים להופיע אף הם בהודעה על דחיית התביעה.
2. תלונה למפקח על הביטוח ….
3. תביעה לבית המשפט ….