מה משמעות הרפורמה בביטוחי הבריאות, על מי היא תחול ואילו פוליסות ביטוח יוסבו אוטומטית למשלים שב"ן? מורה נבוכים לקראת 1 ביוני
שירלי בן ארדיטי, אתר מעריב
יש לכם ביטוח בריאות? בקרוב עשוי לחול בביטוחים אלה שינוי, כחלק מרפורמה שאושרה במסגרת חוק ההסדרים במשק. חוק זה קובע כי מבוטחים שיש להם פוליסות ביטוח פרט שהתחילו בפברואר 2016 עם כיסוי ניתוחים מסוג "שקל ראשון" ושבמקביל הם עמיתים בתוכנית שב"ן (שירותי בריאות נוספים) של קופת חולים, יועברו באופן אוטומטי ב-1 ביוני 2024 לפוליסה מסוג "משלים שב"ן". עוד נקבע בחוק כי מבוטח המתנגד למעבר האוטומטי, רשאי לבקש באופן יזום, בתוך 12 חודשים, לחזור לפוליסת הביטוח המקורית.
כדי להבין את משמעות הרפורמה, חשוב קודם להבין מה ההבדל בין מסלול ניתוחים מ"השקל הראשון" לבין מסלול ניתוחים "משלים שב"ן". מסלול ניתוחים "שקל ראשון" הוא תוכנית ביטוח פרטית, שמכסה הוצאות לניתוחים פרטיים ומחליפי ניתוח בישראל, ללא קשר או תלות בכיסוי הקיים בשב"ן של קופת החולים, או במילים אחרות – ללא הצורך להתנהל גם מול קופות החולים במקרה ביטוחי, אלא רק מול חברת הביטוח.
לעומת זאת, מסלול ניתוחים "משלים שב"ן" הוא תוכנית ביטוח פרטית, שמכסה הוצאות לניתוחים פרטיים ומחליפי ניתוח בישראל, בכפוף למיצוי פרק הניתוחים הפרטיים בשב"ן (שירותי בריאות נוספים של קופות החולים). במסגרת מסלול משלים שב"ן, מבוטח שיבחר לבצע ניתוח באמצעות מנתח ובית חולים שנמצאים בהסכם עם תוכנית השב"ן שלו, יבצע זאת על פי התנאים הבאים:• המבוטח יגיש לחברת הביטוח את הוצאות ההשתתפות העצמית.
• מועד ביצוע הניתוח יהיה על פי זמינות הספקים במסגרת השב"ן.חברת הביטוח לא תוכל לממן ניתוח בשל אי-זמינות הספקים, כל עוד הם ספקי תוכנית השב"ן. לעומת זאת, מבוטח שיבחר לבצע את הניתוח עם מנתח ובית חולים שאינם בהסכם עם השב"ן (ובכך תביעתו "תידחה" על ידי השב"ן) אך הם כן בהסכם עם חברת הביטוח שלו, יקבל….
האם הרפורמה חלה על כל המבוטחים שברשותם כיסוי לניתוחים מהשקל הראשון?
לא, רק עבור מבוטחים שחלים עליהם שני התנאים הבאים:….
כיצד ניתן להתנגד לביצוע המעבר למסלול ניתוחים "משלים שב"ן"?
האם קיימים שינויים בתנאי הכיסוי ובעלויות למסלול ניתוחים "מהשקל הראשון"?…..