המאמן שרק, השחקן המקצועי זינק לריצת ספרינט. לפתע חש כאב במפשעה.
המומחים אבחנו קרע בשריר הירך.
השופט מוטי כהן, מבית משפט השלום בקריות, דן בשאלה אם מדובר במקרה המכוסה בפוליסת תאונות אישיות.
באדיבות משרד עו"ד חיים קליר ושות'
במהלך אימון של קבוצת הכדורגל הפועל מרמורק, נפצע אחד משחקני הנבחרת המקצועיים. לשריקת המאמן, זינק השחקן לריצת ספרינט (ריצה מהירה). לפתע חש כאב במפשעה. מומחים ברדיולוגיה אבחנו קרע בשריר הירך. המוסד לביטוח לאומי קבע כי מדובר בתאונה, שגרמה לשחקן נכות לצמיתות ושילם לו תגמולי ביטוח נפגעי עבודה.
השחקן החזיק בפוליסת תאונות אישיות, ייעודית וייחודית לספורטאים מקצועיים, בחברת הביטוח מנורה. מנורה גבתה עבור הפוליסה, פרמיה כפולה מזו שהיא גובה ממבוטח שאינו ספורטאי מקצועי. את המחיר הכפול הסבירה מנורה בכך, שהסיכון לפציעת שחקן מקצועי, כפול מהסיכון לפציעת אדם מן היישוב.
בפוליסה התחייבה מנורה לשלם תגמולי ביטוח לשחקן אם ייפגע בתאונה ותיגרם לו נכות לצמיתות. אין ספק שבחיים האמתיים, שני תנאים אלה התקיימו. השחקן נפגע בתאונה וכתוצאה ממנה הפך לנכה לצמיתות. אפילו הביטוח הלאומי, שלא חשוד בנדיבותו, הכיר בכך.
למרות האמור, דחו מסלקי התביעות במנורה את תביעתו של השחקן. לגישתם, השחקן עבר תאונה, אולם לא כמשמעותה בפוליסה. איך ייתכן הדבר?
תאונה היא תקרית שגרמה לפציעה או לנזק. כך בפשטות, בחיים עצמם, משקפים כל המילונים ובראשם מילון אבן שושן, את משמעות המונח תאונה. המבוטח הפשוט הרוכש פוליסת תאונות אישיות, יוצא לפיכך מנקודת הנחה, שאם תקרית מסוימת תגרום לפציעתו, הוא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח שיסייעו לו להשתקם. אולם כשהמבוטח נפצע, הוא מגלה שחברות הביטוח יצרו יקום מקביל, יקום שברובם המוחלט של המקרים אינו נפגש עם החיים עצמם. ביקום המקביל של חברות הביטוח, אדם שעובר תאונה, לא נחשב כמי שעבר תאונה, אלא אם כן יביא ראיות לכך שהתאונה נגרמה מאירוע חיצוני, פתאומי, חד פעמי, אלים, בלתי צפוי, ייחודי, ישיר ומידי ללא תלות בכל גורם אחר. כדי להוכיח את כל אלה, נזקק המבוטח לחוות דעת מומחים יקרות. עוד מכשלה במסע המפרך לקבלת תגמולי הביטוח.
מסיבות ידועות של "שבי רגולטורי" ו"דלתות מסתובבות", כמאמר שופטי העליון בפרשת זליגמן, המפקח על הביטוח שיתף פעולה עם חברות הביטוח ואישר להן להכניס תנאים קשים אלה בפוליסה ולהתעמר במבוטחים, לעיתים בשעתם הקשה ביותר.
חלק משופטינו, מיישמים תנאים אלה כלשונם והמבוטחים מגלים כי רכשו פוליסה ריקה מתוכן. אולם יש שופטים המשכילים להבין כי מדובר בתנאים נכלוליים, שנוסחו באופן חד צדדי על ידי חברות ביטוח עתירות משאבים וידע, כשמולם ניצב מבוטח פשוט, ללא כל יכולת מקצועית וכוח מיקוח להתמודד מולן ומול העובדה שמדובר בשוק קרטלי המוכר מוצרי ביטוח זהים. שופטים בודדים אלה, מפעילים את גישת הצדק החוזי שהתפתחה במדינות הרווחה בעולם המערבי ואומצה בישראל בחוק חוזה הביטוח עוד בשנת 1982.
לאיזה זן של שופטים שייך השופט מוטי כהן, מבית משפט השלום בקריות שעל שולחנו הונחה ההכרעה במקרה של שחקן הפועל מרמורק? מיד נראה.
השופט כהן לקח כנקודת מוצא את אופיים הצרכני והאחיד של חוזי ביטוח, את העובדה שתוכן חוזה הביטוח לא נקבע במשא ומתן פרטני בין צדדים שווי כוחות כלכליים ומקצועיים ולכן חובה על שופט להכריע בתביעות ביטוח על פי "כלל פרשנות ייחודי לפיו יש לשאוף לכיבוד ציפיותיו הסבירות של המבוטח".
עיון בתנאי פוליסת תאונות אישיות, מציין השופט כהן, מצביע על כך שבעת הכניסה לביטוח, מנורה לקחה בחשבון שמדובר במבוטח ספורטאי מקצועי. המבוטח ידע שהפוליסה לא תעניק לו כיסוי למחלה פנימית בגופו אך ציפייתו הסבירה הייתה שהפוליסה תעניק לו כיסוי במקרה של תאונה, בין שמדובר בתאונה עצמית, או בתאונה מגורם חיצוני. על פי גישה זו פסקו שופטים כבר בעבר כי יש להעניק תגמולי ביטוח תאונות במקרה של אוטם שריר הלב שהתפתח מוויכוח חריף בין המבוטח לאדם אחר, למבוטח שריצה גרמה לו קרע בגיד האכילס, למבוטחת שבמהלך שיעור יוגה שמעה "קליק" ונפלה ללא יכולת לזוז ולעוד מבוטחים כיוצא באלה.
השופט ממשיך ומביע את דעתו כי לאור דוקטרינת הציפיות הסבירות של המבוטח, הלכה למעשה, כל פגיעה מפעילות ספורטיבית, מהווה פציעה מתאונה המזכה בתגמולי ביטוח תאונות, אלא אם כן חברת הביטוח תביא ראיה לכך שמדובר רק בליקוי פנימי בגוף המבוטח. כך במקרה הנוכחי, מבהיר השופט, עצם הימצאותו של המבוטח על כר הדשא במגרש הכדורגל והיציאה לריצת ספרינט מהווים את דרישת הגורם החיצוני ההופך את האירוע לתאונה המזכה בתגמולי ביטוח.
אף משיקולי מדיניות משפטית, סבור השופט מוטי כהן, עמדת מנורה אינה סבירה ואינה משקפת את התכלית האובייקטיבית של חוזה הביטוח. כך לדוגמא, לפי מנורה, שחקן כדורגל אשר נפגע מהחלקה על הדשא במהלך הריצה לא יזכה לפיצוי, בעוד ששחקן אחר באותו משחק ממש, אשר החליק כתוצאה מדחיפה של שחקן אחר ונגרמה לו פגיעה – יזכה לפיצוי.
בסופו של דיון, פסק השופט מוטי כהן לשחקן את תגמולי הביטוח. מצער מאוד שהמפקח על הביטוח יושב על הגדר ושוב לא ממלא את תפקידו בהגנת המבוטחים מפני פוליסות עם ניסוחים מרוקני תוכן.