בשנת 2016, הכריזה המפקחת על הביטוח דאז, דורית סלינגר, על "רפורמה" בתחום ביטוחי הבריאות.
אלא שבישראל כמו בישראל, כל רפורמה מיטיבה עם טייקוני הביטוח ומצמצמת עד לאפס את זכויותיו של המבוטח.
עד לכניסת הרפורמה לתוקף, הייתה למבוטח זכות לבחור מנתח לפי שיקול דעתו ולקבל החזר מחברת הביטוח.
מאז כניסת הרפורמה לתוקף, יש למבוטח זכות לבחור מנתח רק מתוך רשימה סגורה של מנתחי הסדר עם חברת הביטוח.
הגדילו המפקחת והלוביסטים של תאגידי הביטוח לעשות, כאשר שיכנעו את מחוקקינו לקבע את ה"רפורמה" בחוק ההסדרים, כדי שחס ושלום בתי המשפט לא יקבעו שמדובר ברפורמה מקפחת ויפסלו אותה.
הרשם הבכיר מבית המשפט לתביעות קטנות, ערן אביטל, זיהה את העוול ועשה מעשה.
באדיבות משרד עו"ד חיים קליר ושות'
לעיתים קרובות, פוגשים בבתי המשפט לתביעות קטנות שופטים ורשמים צעירים, המגלים בקיאות בלתי רגילה בדיני הביטוח. ולא רק בקיאות בדינים, אלא גם אמפתיה לסבלו של האדם הפשוט. זה משלם כל חייו, בין 20 ל-30 אחוז מיגיע כפיו לתאגידי הביטוח, אך כשנופל עליו אסון, מגלה כי שילם עבור שוקת שבורה. אותם שופטים ורשמים צעירים, מהווים כיום את המגן האחרון של האדם הפשוט, מפני נחת זרועם של תאגידי הביטוח.
כך גילה גם החקלאי יחזקאל, שלמזלו הטוב, עניינו הובא בפני הרשם הבכיר ערן אביטל מבית המשפט לתביעות קטנות בקריית גת.
יחזקאל בוטח בחברת הביטוח הראל, בפוליסת בריאות קבוצתית לחברי התנועה הקיבוצית. לימים, נזקק יחזקאל לשני ניתוחים, הרמת עפעפיים והרמת גבות. הראל הנחתה אותו להיבדק במרפאת מומחים מטעמה. יחזקאל לא הרהר אחר הנחיות הראל ושם פעמיו אל מרפאת המומחים. שם נבדק ולמחרת היום עבר ניתוח הרמת עפעפיים וניתוח הרמת גבות.
קופת החולים כיסתה את עלות ניתוח הרמת העפעפיים, באמצעות הביטוח המשלים שלה. חברת הביטוח הראל, לעומת זאת, שהתבקשה לכסות את ניתוח הרמת הגבות, סירבה.
לניתוח הרמת הגבות, טענו נציגי הראל, לא היה צורך רפואי. זהו ניתוח אסתטי בלבד המוחרג מהכיסוי בפוליסה.
הרשם הבכיר אביטל, לא התקשה לדחות נימוק זה של הראל. בראיות שהגשתם, הזכיר לנציגי הראל, מצוי מכתבכם, לפיו הפניתם את יחזקאל להיבדק אצל רופא עיניים במרפאת המומחים מטעמכם. שם נקבע הצורך הרפואי הן בניתוח הרמת העפעפיים והן בניתוח הרמת הגבות. כך כתוב גם במסמכים הרפואיים.
אלא שבכך לא נִסְתַּתְּמוּ טענותיה של הראל. גם קופת החולים, טענו נציגי הראל, לא הסכימה לכסות את ניתוח הרמת הגבות באמצעות הביטוח המשלים. בכך אין מאומה, השיב הרשם הבכיר. בפוליסה שלכם אתם מתחייבים לכסות ניתוחים "מעבר" לאלה שמבוטחים בביטוח המשלים בקופת החולים. אם כטענתכם, אתם לא מכסים ניתוחים שאינם מבוטחים בביטוח המשלים, אז אין כל ערך לפוליסות הבריאות שלכם.
נציגי הראל לא ויתרו. יש לנו עוד טענה ניצחת. בפוליסת הבריאות קיים חריג לפיו אין כיסוי לניתוח שנעשה אצל מנתח שאין לו הסדר עם הראל. עם המנתח שאצלו ביצע יחזקאל את הניתוח אין לנו הסדר.
נקדים ונבהיר את שעומד מאחורי טענה נכלולית זו. אנו רוכשים ביטוחי בריאות, כדי שבנפול עלינו אסון, נוכל לבחור מנתח שיש לנו אמון במקצועיותו, ביושרו ולעיתים גם באנושיותו. והנה, בשנת 2016 הכריזה המפקחת על הביטוח דאז, דורית סלינגר, על "רפורמה" בתחום ביטוחי הבריאות. אלא שבישראל כמו בישראל, כל רפורמה מיטיבה עם התאגידים הגדולים ומצמצמת עד לאפס את זכויותיו של המבוטח. עד לכניסת הרפורמה לתוקף, הייתה למבוטח זכות לבחור מנתח לפי שיקול דעתו ולקבל החזר מחברת הביטוח. הרי בדיוק לשם כך, כאמור, רכש פוליסת בריאות. כדי לבחור את המנתח שיש לו בו אמון. מאז כניסת הרפורמה לתוקף, בפוליסות שנרכשו לאחר 2016, יש למבוטח זכות לבחור מנתח רק מתוך רשימה סגורה של מנתחי הסדר עם חברת הביטוח. ומה אם ברשימת רופאי ההסדר הסגורה אין מנתח שיש למבוטח אמון בו? במצב שכזה, לגישת חברות הביטוח, הן פטורות מכל תשלום, אפילו לא בתשלום עלות מנתח הנמצא ברשימה הסגורה של חברת הביטוח. הגדילו המפקחת וחברות הביטוח לעשות והם קיבעו את ה"רפורמה" בחוק ההסדרים, כדי שחס ושלום בתי המשפט לא יקבעו שמדובר ברפורמה מקפחת ויפסלו אותה.
שופטים רבים היו נוטים לקבל את טענת הראל ומקדשים את הכתוב בסבך סעיפי הפוליסה. אך לא הרשם הבכיר ערן אביטל. לחוק חוזה הביטוח "תכלית צרכנית" הוא מזכיר. החוק בא להגן על המבוטח מפני כוחו העדיף של המבטח ולתקן את חוסר השוויון שביניהם. לשם כך נקבע בחוק סעיף 29 הקובע כי אם קיים הופר תנאי בחוק כלשהו (כלומר גם בחוק ההסדרים-ח.ק) או בפוליסה (כמו במקרה של אליעזר שנותח על ידי מנתח שאין לו הסדר עם חברת הביטוח-ח.ק.) והפרה זו "לא השפיעה השפעה של ממש על סיכון המבטח, רשאי בית המשפט, אם נראה לו צודק לעשות כן בנסיבות הענין, לחייב את המבטח בתגמולי הביטוח, כולם או מקצתם".
המקרה של יחזקאל מצדיק את הפעלת הסעיף, קבע הרשם אביטל. מדובר בניתוח שיש בו צורך רפואי המכוסה בפוליסה. אין זה סביר, לאור תכליתו הצרכנית של חוק חוזה הביטוח, שרק בשל כך שיחזקאל לא עמד בתנאי של ביצוע הניתוח אצל רופא שיש להראל הסדר עמו, הוא יצא בלא כלום. אין בתנאי שהניתוח יבוצע אצל רופא שלהראל הסדר עמו, השפעה של ממש על הסיכון. הראל גם לא הוכיחה את עלות הניתוח אצל רופא עמו יש לה הסדר וכמה הייתה חוסכת מעלות הניתוח אצל הרופא שניתח את יחזקאל.
בקיצור, בסופו של דיון, חייב הרשם הבכיר ערן אביטל, את הראל בעלות הניתוח, בעלות הייעוץ הרפואי במרפאה אליה הופנה על ידי הראל ובהוצאות המשפט.
ואני ברשותכם אחתום את דברי באיחולי בריאות ליחזקאל ובברכת "ירבו כמותו בישראל" לרשם הבכיר ערן אביטל.