fbpx
מסדרון בית חולים

הראל: נממן MRI רק אם הצורך בניתוח נקבע לפני הבדיקה

הראל סירבה לממן בדיקת MRI בטענה שהמומחה הפנה את המבוטח לבדיקה בטרם נקבע הצורך בביופסה.
האם השופט שרון דניאל, מבית משפט השלום בכפר סבא, יקבל את עמדת הראל שפוליסת ביטוח הבריאות שלה אינה מכסה בדיקת MRI אם הצורך בביופסיה לא נקבע לפני הבדיקה?

באדיבות משרד עו”ד חיים קליר ושות’

ד”ר איתי ורדי, מומחה לאורולוגיה, זיהה אצל אחד ממטופליו עליית ברמת PSA בדם וממצא חשוד במישוש בלוטת הערמונית. המומחה הפנה את המטופל לבדיקת דימות תהודה מגנטית הידועה בשמהMRI . אם יתגלה בבדיקה “מוקד חשוד”, רשם המומחה במכתב ההפניה, “על המטופל לבצע ביופסיית ערמונית בשיטת FUSION”.
המטופל היה לקוח ותיק ונאמן של חברת הביטוח הראל. משך שנים רבות שילם פרמיות ממיטב כספו עבור ביטוח בריאות. כעת כשנזקק להראל גילה כי היא לא שם בשבילו.
הראל סירבה לממן את הבדיקה תוך שהיא מטיחה במבוטחה שמות גנאי: קנטרן, מטרידן וחסר תום לב.
המבוטח נאלץ לשלם עבור הבדיקה מכיסו. לשמחתו, ממצאי בדיקת הדימות לא גילו מוקד חשוד. למרות זאת המליץ המומחה כי יבצע את הביופסיה. בדיקת MRI, כך הסביר בהמלצה שרשם למטופל, “רגישה רק בשמונים אחוז לממצאים גידוליים. עדיין עשרים אחוז לא יאובחנו”. המטופל התלבט והתלבט. לבסוף החליט שלא לבצע את הביופסיה.
עם זאת, המבוטח לא ויתר על מימוש זכותו לקבלת המימון עבור הבדיקה. הוא פנה אל הראל אך היא חזרה והתעקשה שלא לשלם עבור הבדיקה.
המבוטח פנה לבית המשפט לתביעות קטנות בכפר סבא. ההכרעה במחלוקת הונחה על שולחנו של השופט שרון דניאלי.
מדוע אתם לא משלמים למבוטח שלכם את עלות בדיקת הדימות, הקשה השופט דניאלי. הרי בפוליסה שלכם רשום כי יש כיסוי לבדיקות דימות הנערכות לקראת ביצוע ניתוחים, ובכללם ביופסיה, גם אם בסופו של דבר הניתוח לא בוצע.
זה נכון, הודה נציג הראל, אולם אנחנו משלמים עבור הבדיקה רק כאשר המומחה נוהג לפי סדר הדברים הרשומים בפוליסה שלנו: קודם כל המומחה צריך לקבוע שקיים צורך בביופסיה. רק לאחר שהמומחה קובע את הצורך בביופסיה, עליו לשלוח את המבוטח לבדיקה. במקרה זה המומחה הפך את סדר הדברים. הוא הפנה את המבוטח לבדיקת MRI לפני שקבע את הצורך בניתוח.
הקורא הנבון יאמר שדווקא הראל הפכה את סדר הדברים כדי לרוקן את הפוליסה מתוכן ממשי. הרי בדיקות בכלל ובדיקות MRI בפרט הן כלי עזר בידי המומחה להחליט אם המטופל זקוק לניתוח. לא ייתכן שדווקא בדיקות הבאות לבדוק את הצורך בניתוח יצאו מגדר הכיסוי הביטוחי.
אולם השופט דניאלי לא נכנס לשאלת חוקיות הרישום בפוליסה. הוא יצא מנקודת הנחה שפוליסת ביטוח היא חוזה שמנוסח על ידי שני צדדים שווי כוחות וידע. הוא גם מכנה את הפוליסה “הסכם פוליסה” למרות שעיון בסעיף 2 לחוק חוזה הביטוח מלמד שהפוליסה היא לא חוזה הביטוח. הפוליסה היא מסמך אחיד, חד צדדי, המנוסח בידי חברת הביטוח לאחר כריתת חוזה הביטוח. לכן לפי החוק ופסיקת בתי המשפט אסור לחברות הביטוח לרשום בפוליסה סעיפים המרוקנים אותה מתוכן, מקפחים את המבוטח, או בלתי הגיוניים.
ואף על פי כן, ייאמר לזכותו של השופט דניאלי, כי הוא הגיע לתוצאה הנכונה בעניין הפרטני שנדון בפניו בפסק דין אנושי ורגיש.
אם בוחנים את המסמכים הרפואיים לגופו של עניין, הבהיר השופט, עולה מהם שהמומחה דווקא אבחן, עוד בטרם שלח את המטופל לבדיקת MRI, שני ממצאים מחשידים (עליית PSA וממצא במישוש) המצדיקים ביופסיה. הוא רק ביקש לבחון זאת באמצעות בדיקת דימות, שנותנת פעמים רבות תמונה רחבה ומדויקת יותר לרופא.
הדבר אף עולה מהעובדה שהמומחה המליץ למבוטח לעבור ביופסיה גם לאחר שבבדיקת ההדמיה לא נמצא ממצא חשוד. לגישתו של המומחה, אם כן, הצורך בביופסיה לא היה תלוי בתוצאות בדיקת ההדמיה.
אכן, הודה השופט, המומחה לא רשם בהפניית המבוטח לבדיקת MRI ברחל בתך הקטנה: “יש צורך בביופסיה”. אולם המומחה אינו משפטן. לא ייתכן שגורל זכויות המבוטח יהיה תלוי בניסוחים כאלה או אחרים.
לסיכום, קבע השופט, “הצדק הוא עם המבוטח. בעניינו נקבע הצורך בניתוח עוד לפני בדיקת הדימות”. לפיכך פסק השופט כי המבוטח זכאי להחזר עלות בדיקת ה-MRI.

הראל הפסידה אם כן במשפט. אך הפסד זה מסתכם בסכום זעום עבורה: עלות בדיקת MRI בסך 4,726 שקל. לעומת זאת נקודת המוצא של השופט כי הרישום בפוליסה חוקי עושה עוול לציבור המבוטחים. היא מקפחת את כל אותם חולים שבדיקת ה-MRI מסייעת למומחה שלהם לשקול אם הם בכלל זקוקים לניתוח.
אמור מעתה למומחה: אם עולה מלפניך חשש ולו גם רחוק, שהמטופל זקוק לניתוח כלשהו, אנא רשום כבר בהפנייה לבדיקת MRI את הצורך בניתוח ואם ניתן גם את הממצאים הקיימים המעלים את החשש (כמו עליית PSA וממצא במישוש במקרה זה). שאם לא כן, המבוטח יפסיד את זכותו בביטוח הבריאות וחבל.
עוד יותר חבל ומצער שהממונה על שוק הביטוח, האמור להגן על זכויותינו, מאשר לחברות הביטוח ניסוחי פוליסות שכאלה המרוקנים אותה מתוכן.

מסדרון בית חולים
תמיד כאן לשירותכם: