בעת צרה, ניסוח ביטוח נכות מתאונה מרוקן אותו מתוכן

חברת ביטוח הנכות מתאונה, דחתה את תביעת המבוטח, בטענה שתאונת העבודה לא הייתה הגורם הבלעדי לפגיעה בצלעות, אלא גם שיעול ממנו סבל המבוטח בטרם התאונה.
השופטת עינב גולומב, מבית המשפט המחוזי בנצרת, דנה בסוגיה.

באדיבות משרד עו"ד חיים קליר ושות'

בעת צרה, ניסוח ביטוח נכות מתאונה מרוקן אותו מתוכן
כמאל עובד כמוסכניק במוסך שבבעלותו. במהלך תיקון רכב, ביקש להתקין בו רכיב מסוים. כמאל היטה את גופו קדימה ולחץ על אותו רכיב בידיו ובעזרת חזהו. אלא שאז מעדה רגלו. המעידה גרמה ללחיצה בלתי רצונית על החזה. בעקבות הלחיצה, חש כמאל כאב עז. בבדיקת מיפוי עצמות אובחן שבר טרי בצלעות. במהלך שלושה חודשים, סבל כמאל מכאבים עזים שלא אפשרו לו לחזור לעבודה. המומחים הרפואיים שטיפלו בו, אישרו בתעודות רפואיות אובדן כושר עבודה למשך 90 יום. גם המוסד לביטוח לאומי אישר כי כתוצאה מתאונת העבודה הושבת כמאל מעבודתו למשך 90 יום.
כמאל היה מבוטח במגדל, בפוליסת ביטוח נכות מתאונה. הוא סבר לתומו, שאם המוסד לביטוח לאומי הכיר בכך שמדובר בתאונת עבודה, גם מגדל תכיר בכך. אלא שאז גילה כי המרחק בין השבחים שמגדל מרעיפה על עצמה ("טוב שיש מגדל מאחוריך") לבין התנהלותה כלפי מבוטחיה, רחוק כרחוק מזרח למערב.
עיני הנץ של מסלקי התביעות במגדל, גילו כי במסמכים הרפואיים שהוגשו להם על ידי המבוטח עצמו, סיפר כמאל לרופאיו כי 3 שבועות לפני התאונה במוסך, סבל משיעול שגרם לו כאב בחזה. כמוצאי שלל רב, הודיעו מסלקי התביעות לכמאל, כי הפוליסה מפצה רק אם יוכח שהתאונה היא הגורם הבלעדי, האחד והיחיד לחבלה הגופנית. במקרה שלך, גם השיעול הוא הגורם לחבלה.
כמאל לא האמין למשמע אוזניו. הוא הפעיל שכל ישר והבין שלפי גרסת מגדל, הוא משלם שנים על גבי שנים פרמיות עבור פוליסה ריקה מתוכן. שהרי התאונה היא הגורם היחיד לחבלה הגופנית רק אם נפל על המבוטח פטיש של חמישה טון. כל החבלות האחרות, נגרמות משילוב של גורם נוסף. מבוטח שלא ישן בלילה, חוצה כביש ומתוך עייפות לא מבחין ברכב חוצה הפוגע בו. האם יעלה על הדעת לתת לחברת הביטוח להתחמק מתשלום בטענה שהתאונה אינה הגורם הבלעדי לחבלת המבוטח, אלא גם עייפותו של המבוטח?
לכן, כדי לא לרוקן את הפוליסות מתוכן, פירשו בתי המשפט מאז ומעולם ובכל העולם את דרישת הבלעדיות כמתקיימת גם אם גורם נוסף הביא לתאונה, אלא אם כן, תוכיח חברת הביטוח שגם אלמלא התאונה, המבוטח היה נחבל.
אך מבחינת מגדל, מדובר בקרקע פוריה להעלאת טענות, הזויות ככל שיהיו. כך גם התנהלה מגדל בתביעה בה החליק מבוטח על מדרגות רטובות במהלך עבודתו ומת. מגדל הטיחה באלמנת המבוטח: בעלך היה חַלַּשְׁלוּשׁ. אילו היה חזק ובריא, התאונה לא הייתה מביאה למותו. השופטת ניצה מימון שעשוע לא נפלה בפח. היא חייבה את מגדל בתשלום מלא והוסיפה: "אם נקבל את הפירוש של מגדל לדרישת הבלעדיות שבפוליסה, הרי רק במקרים נדירים יוכל המבוטח לקבל את הפיצוי הנקוב בפוליסה, שכן תמיד יימצא גורם המייחד את המבוטח כמו גיל, חוסן גופני ומצב רפואי, שאלמלא היה קיים, הייתה תוצאת התאונה שונה".
מדוע מגדל ממשיכה לטעון כי נסיבות קודמות גרמו לנזק שנגרם בעקבות התאונה? הסיבה היא אחת: רוב המבוטחים לא מערערים לבית המשפט על החלטת חברת הביטוח. המבוטחים שיחליטו לערער, יתייאשו בדרך ויתפשרו, כי טחנות הצדק טוחנות לאט. קומץ המבוטחים שיתעקש ויקבל בסופו של דבר את שמגיע לו, לאחר מלחמות התשה בבתי המשפט, אינו משפיע על מאזן הכנסות חברות הביטוח.
כמאל נמנה על אותו קומץ מבוטחים שנלחם על זכויותיו. הוא הגיש תביעה לבית משפט השלום בנצרת. ואכן, נוכח לגלות כי הדרך לצדק ארוכה ומתישה. הרשם הבכיר ריאד קודסי נפל בפח שטמנה לו מגדל. הנה כלשונו: "מהמסמכים הרפואיים עולה כי המבוטח סבל משיעולים בתקופה שקדמה לתאונה, סבל מכאבים ונטל אנטיביוטיקה. מכאן שלא הוכח כי כתוצאה ישירה ובלעדית מהתאונה נגרם אי הכושר".
כמאל לא ויתר. הוא שִׁנֵּס מָתְנָיו והגיש ערעור לבית המשפט המחוזי בנצרת. הערעור הונח על שולחנה של השופטת עינב גולומב. השופטת הבחינה מיד כי פסק דינו של הרשם הבכיר ריאד קודסי, שגוי הן מבחינה עובדתית והן מבחינה משפטית.
המבוטח הציג ראיות לפיהן התאונה גרמה לו לשבר בצלעות ולכאבים שהובילו לאובדן כושר עבודה, קבעה השופטת גולומב. אומנם מגדל טענה שהשיעול ממנו סבל, הוא אשר תרם למצבו, אך היא לא הציגה ראיות לכך. נהפוך הוא: במשפט הופיע אורתופד בקופת החולים שטיפל במבוטח לאחר הפגיעה. האורתופד נשאל בחקירתו הנגדית האם שיעול יכול לגרום לשבר בצלעות. הרופא השיב בשלילה. בנסיבות אלה, קבעה השופטת גולומב "לא ניתן לקבוע תרומה סיבתית של מצבו הרפואי הקודם של המבוטח, לפגיעתו ולאי-הכושר".
בסופו של יום, קיבלה השופטת עינב גולומב את הערעור, קבעה כי מגדל תשלם למבוטח עבור כל תקופת אי הכושר וחייבה את מגדל בכל הוצאות המשפט בשתי הערכאות המשפטיות.
הנה כי כן, יש שופטים (בבית המשפט המחוזי) בנצרת.