חברת הביטח סירבה לבדוק את מצב המבוטחת ודחתה את תביעתה.
בית המשפט פטר את המבוטחת מצירוף חוות דעת ומינה מומחה מטעמו.
בשלב זה, ביקשה חברת הביטוח להגיש חוות דעת נגדית לזו של מומחה בית המשפט.
השופטת יעל וילנר, מבית המשפט העליון, דנה בשאלה אם בנסיבות אלה יש להתיר לאיילון להגיש חוות דעת נגדית.
באדיבות משרד עו"ד חיים קליר ושות'
תלמידת בית ספר נפגעה בתאונת גלגיליות-להב (רולרבליידס). כמו כל תלמידי בתי הספר בארץ, גם היא מבוטחת בפוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים. תשלום הפרמיות נכפה על ההורים בחוק חינוך חובה. מאז שנת 2016 ועד לשנת 2025, החברה המבטחת היא איילון.
הורי התלמידה פנו לפיכך אל איילון, הציגו בפניה מסמכים רפואיים ודרשו להפנות את בתם לבדיקה רפואית מטעם איילון, או לשלם לבתם את תגמולי הביטוח ללא בדיקה. איילון סירבה לשתי החלופות.
בסירובה, התעלמה איילון מפסק דינה של שופטת בית המשפט העליון יעל וילנר, שניתן אך לפני פחות מחמש שנים. פסק דין זה קבע, כי מבוטח לא חייב להמציא לחברת הביטוח חוות דעת רפואית כדי לקבל תגמולי ביטוח נכות. די למבוטח כי ימציא לחברת הביטוח מסמכים רפואיים, כגון תעודת חדר מיון, המעידים על אפשרות ממשית לקיומה של נכות. אם למרות מסמכים אלה, תסרב חברת הביטוח לשלם, עליה למנות מומחה רפואי על חשבונה כדי שיקבע את שיעור הנכות. אם לא תשלם ולא תמנה מומחה רפואי, ייחשב הדבר לחוסר תום לב מצידה.
המשמעות המעשית היא, הוסיפה השופטת וילנר, שאם המבוטח יפנה לבית המשפט, הוא יהיה פטור מהחובה הקבועה בתקנות סדר הדין, לצרף לתביעתו חוות-דעת רפואית. בית המשפט ימנה על חשבון חברת הביטוח מומחה מטעמו ויפסוק לו תגמולי ביטוח על בסיס חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט. בכך ייחסך למבוטח הצורך לממן חוות דעת רפואית שעלותה גבוהה וחוסמת מבוטחים עם חיסרון כיס מלממש את זכויותיהם.
למרות פסיקה זו, סירבה איילון, כאמור, לשלם לתלמידה את תגמולי הביטוח או למנות מומחה רפואי. בלית ברירה, פנו הוריה לעזרת מערכת המשפט. הם הגישו תביעה נגד איילון בבית משפט השלום בהרצליה.
השופט צחי אלמוג, פעל על פי פסיקת השופטת וילנר בעליון. הוא פטר את התלמידה מחובת צירוף חוות דעת מטעמה ומינה מומחה רפואי מטעם בית המשפט כדי שיקבע את שיעור נכותה. אולם בד בבד נעתר השופט לבקשת איילון להורות לתלמידה להיבדק על ידי מומחה מטעם איילון כדי שתוכל להגיש חוות דעת נגדית לזו של מומחה בית המשפט. השופט אלמוג, לא הבחין למרבה הצער, כי היעתרותו לבקשת איילון, מרוקנת מתוכן את פסיקת השופטת וילנר בעליון.
ההורים הגישו ערעור על החלטה זו לבית המשפט המחוזי. אלא שגם השופטת חדווה וינבאום וולצקי לא הבחינה כי החלטת השופט אלמוג מרוקנת מתוכן את פסיקת השופטת וילנר בעליון.
התלמידה התברכה בהורים הנלחמים על זכויות בתם. הם המשיכו וערערו לבית המשפט העליון. למזלם, ההכרעה בערעור הונחה על שולחנה של השופטת יעל וילנר.
פסק הדין שנתתי בשעתו, כתבה השופטת וילנר, מבוסס על חובת תום הלב המוגברת אשר מוטלת על חברת הביטוח לקיים את חוזה הביטוח מבלי לנצל את פערי הכוחות בינה לבין המבוטח. פסק דיני נועד להתמודד עם התמריץ של חברות הביטוח שלא להפנות מבוטח לבדיקת מומחה רפואי מטעמן מתוך נקודת הנחה שהמבוטח לא יגיש תביעה לתשלום פיצויים מכוח הפוליסה, בשל העלויות הגבוהות הכרוכות בעריכת חוות-דעת מומחה רפואי, שבהתאם לתקנות יש חובה לצרף לשם הוכחת "עניין שברפואה". האפשרות לפטור את המבוטח מהגשת חוות-דעת כאמור, מצמצמת את הסיכון שהמבוטח יימנע מהגשת תביעה בשל העלויות הכרוכות בהגשת חוות הדעת הרפואית.
אולם, מתן אפשרות לחברת הביטוח להגיש חוות-דעת רפואית נגדית לזו של מומחה בית המשפט, פוגע באופן מהותי בתכלית הפטור שניתן למבוטח מצירוף חוות-דעת לכתב תביעתו. הוא מונע מהמבוטח, הלכה למעשה, ליהנות מהפטור שניתן לו. זאת בגלל הנחיתות המובנית שטמונה בניהול הליך משפטי כאשר רק חברת הביטוח תהיה "חמושה" בחוות-דעת מטעמה. מצב כזה מותיר על כנם את תמריצי חברות הביטוח לסרב להפנות מבוטח לבדיקה רפואית מטעמן טרם הגשת התביעה, ביודען כי אף אם תוגש תביעה, ואף אם יינתן למבוטח פטור מצירוף חוות-דעת רפואית בגין התנהלותן חסרת תום הלב, הן עדיין תוכלנה להגיש חוות-דעת מטעמן, באופן שיקנה להן יתרון משמעותי על-פני המבוטח.
לפיכך, פסקה השופטת יעל וילנר, כאשר ניתן למבוטח פטור מצירוף חוות-דעת בשל התנהלות בחוסר תום-לב של חברת הביטוח, תיחסם דרכה של חברת הביטוח מלהגיש חוות-דעת נגדית. "לא למותר לשוב ולהזכיר", הוסיפה השופטת וילנר, "כי התנהלות בחוסר תום-לב של בעל-דין עלולה להשליך על זכויותיו הדיוניות, כגון במקרים של השתק, או מניעות כבענייננו".