האם בדיקות מעקב עקב מחלה פעילה בעבר אינן מכוסות בביטוח בריאות?

המבוטח נשלח לבדיקת מעקב עקב מחלת עבר שנסוגה.
הראל: בדיקה שכזו אינה מכוסה בפוליסת בריאות.
האם הרשמת הבכירה תקבל את הטענה?

באדיבות משרד עו"ד חיים קליר ושות'

לפני מספר שנים, פקדה את אפרים מחלה קשה. הוא עבר טיפולים רפואיים והמחלה נסוגה. כעבור זמן המחלה חזרה ושוב נסוגה. מאז, נמצא אפרים במעקב רפואי. במסגרת המעקב, הרופא המטפל שולח את אפרים מעת לעת לבדיקה בבית החולים, בדיקה המסייעת לרופא לעקוב אחר שינויים במצבו הרפואי.

אפרים מבוטח בפוליסת בריאות קולקטיבית לשוטרים בחברת הביטוח הראל. בעבר, מימנה הראל את הבדיקה. אלא שלאחרונה היא מסרבת לממן אותה. בלית ברירה, פנה אפרים לעזרת בית המשפט לתביעות קטנות בחיפה.

תביעתו של אפרים הונחה על שולחנה של הרשמת הבכירה אילנה הדר.

מדוע אתם מסרבים לשלם למבוטח שלכם את הבדיקה, הקשתה הרשמת הבכירה, הרי בעבר אישרתם אותה.

נציג הראל הודה כי בעבר הראל מימנה את הבדיקה אולם זאת מתוך טעות. פוליסת הבריאות של הראל משתרעת על פני 61 עמודים. מסלק התביעות שטיפל בעבר באפרים הגיע לעמוד 5, ראה כי רשום שם שהיא מכסה "בדיקות אבחנתיות" ואישר לאפרים את תשלום הבדיקה. בכך הוא טעה, הסביר נציג הראל. אילו המשיך לעמוד 44 היה מגלה שם חריג לפיו אין כיסוי ל"בדיקות תקופתיות עקב בעיה רפואית שאינה פעילה". והרי מחלתו של אפרים, ברוך השם, כבר אינה פעילה.

על דברים אלה היו חז"ל נוהגים לומר בּוּקֵי סְרִיקֵי (דברי הבל), או בסלנג של ימינו חירטוט. מדוע? כי קיים הבדל בין מחלה לבין בעיה רפואית ובחריג לא כתוב שאין כיסוי לבדיקות עקב מחלה שאינה פעילה אלא עקב בעיה רפואית לא פעילה. בעיה רפואית פעילה קיימת אצל אפרים, כמו אצל כל מי שחלה במחלה ולמרות שהיא נסוגה, הרופא המטפל קובע שעדיין עליו להיות במעקב עקב הסיכון שהמחלה תחזור. בכל מקרה כזה מדובר בבעיה רפואית פעילה והבדיקות שהמבוטח מופנה אליהן כדי לעקוב אחר הישנות המחלה, מכוסות.

יתירה מזו, בחריג כתוב "שאינה פעילה". לא כתוב ברחל בתך הקטנה, שאינה פעילה ולא הייתה פעילה בעבר. לכן גם בדיקות עקב בעיה רפואית שהייתה פעילה בעבר, מכוסות בפוליסה אם הרופא חושד כי קיים סיכוי להישנותה. יש לזכור כי אנו נמצאים בתחום דיני הביטוח. כאן כל חריג יש לפרש בדווקנות, בצמצום ולטובת המבוטח. כמו כן סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח אוסר על חברת הביטוח לרשום חריג שלא בסמוך למקום בו רשום הכיסוי עצמו. במקרה זה, רשמה הראל את הכיסוי לבדיקות בעמוד 4 ואת החריג 40 עמודים שלאחר מכן, בעמוד 44. בכך היא הפרה את האיסור לרשום חריג בנפרד והרחק מהכיסוי שאליו החריג מתייחס. חברת ביטוח המפרה איסור זה לא זכאית להסתמך על החריג.

למזלו של אפרים, מחלתו נרשמה בתיק קופת חולים הכללית תחת הכותרת "בעיות פעילות". אפרים הגיש לרשמת "סיכום רפואי" מקופת חולים המוכיח זאת. אם הייתי בריא, הקשה אפרים, מדוע טורחת קופת החולים לבזבז עלי כספים בגין בדיקות שונות, מתן תרופות וכיוצא באלה?

מדובר ברישום טכני בלבד בתיק קופת החולים, השיב נציג הראל. רישום טכני זה, ציין, אינו מהווה אסמכתא לעצם היות המחלה פעילה.

האם הרשמת הבכירה אילנה הדר תיפול בפח הבּוּקֵי סְרִיקֵי של נציג הראל?

הרשמת, למרבה הצער, המשיכה להשתמש במינוח של הראל "מחלה לא פעילה", בלי לשים לב לכך שהחריג בפוליסה מתייחס ל"בעיה רפואית לא פעילה" ובלי לקחת בחשבון את ההבדל שבין מחלה לבעיה רפואית. יחד עם זאת הרשמת הגיעה לתוצאה הנכונה בדרך אחרת.

אין מחלוקת, ציינה הרשמת, כי בדיקות תקופתיות בגין מחלה פעילה מכוסות בפוליסה. הראל טוענת לתחולתו של חריג לפיו בדיקות בהקשר למחלה לא פעילה אינן מכוסות. מאחר ומדובר בחריג, על הראל כמבטחת נטל השכנוע להביא ראיות לכך שמדובר במחלה לא פעילה. זאת הראל לא עשתה. כל שהציגה הראל בעניין זה הוא צילום מאתר האינטרנט של קופת חולים כללית, שם צוין כי "בדרך כלל" תקופת ההחלמה מוגדרת כתקופה בת חמש שנים בה לא הייתה הישנות. מנגד, אפרים הציג מסמך סיכום רפואי, שלא נסתר, ממנו עולה כי מחלתו היא מחלה פעילה, ואין די בטענותיה הכלליות והסתמיות של הראל לפיהן מדובר ב"רישום טכני" בתיק קופת חולים כדי לסתור את האמור במסמך.

לאור נימוקים אלה, חייבה הרשמת את הראל להשיב לאפרים את עלות הבדיקה. הרשמת גם הורתה להראל לשלם לאפרים את הוצאות המשפט בסכום גבוה מעלות הבדיקה. "מודעת אני ליחס שבין סכום התביעה לבין סכום ההוצאות שנפסקו, אולם בנסיבות דנן אני סבורה שמדובר בהוצאות סבירות, ויתכן שאף על הצד הנמוך", הדגישה הרשמת אילנה הדר.

ניסיונה של הראל להוסיף מכשלה שלא קיימת על המכשלות הרבות שבהן נתקל מי שמבקש לממש פוליסת בריאות לא צלח הפעם וטוב שכך.