אשר אדם רוכש במהלך חייו פוליסת ביטוח סיעודי בין אם מקופות החולים ובין אם באופן פרטי, לא תמיד הוא מספיק למצות את המגיע לו בהתאם לפוליסה בעודו בחיים. לכן חשוב לדעת כי ניתן לתבוע פיצוי כספי למבוטח סיעודי לאחר מותו על ידי משפחתו או על ידי מי שהוגדר כמוטב בפוליסה. ביטוח סיעודי ניתן לתבוע עד 3 שנים אחורה (בפוליסות חדשות שנמכרו ו/או חודשו לאחר חודש 11/2020 ניתן לתבוע עד 5 שנים אחורה) ולכן יש להזדרז בהגשת תביעת הסיעוד
אתר ישראל היום, בשיתוף עו"ד רועי לייכטמן
כיצד מגישים תביעת ביטוח סיעוד אחרי פטירת המבוטח
בעת הגשת תביעת פיצוי כספי למבוטח סיעודי לאחר מותו יש לצרף את תעודת הפטירה וצו ירושה או צו לקיום צוואה במידה שהמבוטח לא הגדיר את המוטב בפוליסה. בתביעה יש לציין את המועד בו החל המבוטח להיות סיעודי ואת מועד הפטירה. כך נוכל להגדיר את משך הזמן וגובה הפיצוי להם המוטב או היורשים זכאים לפיצוי מחברת הביטוח חרף פטירתו של המבוטח. בנוסף, יש לצרף את המסמכים אשר מוכיחים את מצבו הסיעודי לרבות תיעוד רפואי מקופת החולים, בתי חולים, החלטות של המוסד לביטוח לאומי וכל מסמך נוסף שיוכל להוכיח את מצבו הסיעודי של המבוטח.
ראוי לציין כי סעיף 22 לחוק חוזה הביטוח, תשמ”א-1981 קובע שעל מבוטח לדווח על מקרה הביטוח מיד לאחר שנודע לו על כך, לכן אנו ממליצים לא להמתין עם הפניה לחברת הביטוח ומוטב לפנות לחברת הביטוח בהקדם האפשרי.
מענה מחברת הביטוח לתביעת סיעוד
לאחר שהוגשו כל המסמכים הדרושים עבור תביעת סיעוד, חברת הביטוח אמורה לבחון את התביעה ולהודיע על אישור התביעה, תוך 30 יום מהיום שעמדו לפניה כל המסמכים הנדרשים לבחינת זכאותו של המבוטח. חברת הביטוח נדרשת במקרה של דחייה, לספק הסבר מפורט אשר יחייב אותה בבית המשפט. על פי ההנחיות של המפקח על הביטוח ובאישורו של בית המשפט העליון, חברת הביטוח לא תוכל לעלות נימוקי דחייה נוספים מעבר לאלו שכבר העלתה במכתב הדחייה.
תביעת סיעוד לבית המשפט
במקרה של דחיית התביעה לפיצוי כספי למבוטח סיעודי לאחר מותו, מומלץ להתייעץ עם עורך דין תביעות סיעוד ולבחון את האפשרות של הגשת תביעה לבית המשפט. כפי שציינו, העברת הנושא להליך שיפוטי “נועל” את חברת הביטוח בטענותיה כאשר התיק מתנהל בבית המשפט, לעומת זאת ערעור על תביעת סיעוד בפני חברת הביטוח עשוי לאפשר לה להעלות טענות נוספות ובכך למעשה לבצע “מקצה שיפורים” לטענותיה.
בפנייה לערכאות של בית המשפט בסיוע עורך דין תביעות סיעוד ניתן גם במקרים רבים להוכיח כי דחייתה של חברת הביטוח אינה מוצדקת ולקבל פיצוי כספי למבוטח סיעודי לאחר מותו כפי שהגיע לו.
לחברות הביטוח מגוון רחב של טענות דחייה כגון:
לא מתקיים מקרה הביטוח: המבוטח לא מקיים את כל התנאים הנדרשים להגדרת תשוש נפש או שלא זקוק לעזרת הזולת ב-3 מתוך 6 פעולות היום יום, ולכן חברת הביטוח מרשה לעצמה לנסות לטעון שהיא פטורה מתשלום.
אי גילוי: בעת הצטרפות לביטוח, המבוטח לא גילה על מצבו הבריאותי, ולכן חברת הביטוח מרשה לעצמה לנסות לטעון שהיא פטורה מתשלום.
חריג בפוליסה: המבוטח במצב סיעודי ,אולם זה קרה בגלל אירוע שמוחרג בפוליסה כמו תאונת דרכים או תאונת עבודה או פעילות איבה (יש חריגים נוספים בפוליסה), ולכן חברת הביטוח מרשה לעצמה לנסות לטעון שהיא פטורה מתשלום.
מצב סיעודי לא התחיל אצלי: המבוטח במצב סיעודי, אבל מקרה הסיעוד התחיל לפני תקופת הביטוח אצל חברת הביטוח, ולכן חברת הביטוח מרשה לעצמה לנסות לטעון שהיא פטורה מתשלום.
מעבר בין חברות ביטוח: אנחנו ערים לניסיון של חברות הביטוח לטלטל מבוטחים מחברת ביטוח אחת לשנייה, כך למשל מבוטחי קופת החולים מכבי היו מבוטחים עד ליום 1.1.19 בחברת כלל וממועד זה היו מבוטחים בחברת הפניקס. מעבר זה יצר מצב בו מבוטחים רבים הפונים לפניקס נדרשים להעביר את תביעתם לחברת כלל. אך בעת פנייתם לחברת הביטוח כלל, זו טוענת כי בשל מועד תביעתם, התביעה נידחת. כך למעשה שתי חברות הביטוח מרשות לעצמן לנסות לטעון שהן פטורות מתשלום חרף מצבו הסיעודי של המבוטח.
התיישנות בתביעות סיעוד……