כשהתרופה התחילה לעבוד, חברת הביטוח התעלמה מהנחיות הרופאים והפסיקה לממן

הרופאים המליצו למבוטח על טיפול תרופתי להפחתת המשקל, ערכי הסוכר והכבד השומני.
הטיפול אכן הועיל והרופאים המליצו על המשך הטיפול כדי לשמר את המצב התקין.
למרות זאת, הודיעה הראל למבוטח שהיא לא תממן יותר את הטיפול כי הצורך שלו בטיפול אינו רפואי אלא אסתטי.
שופט השלום ניר גנצ'רסקי, מבית המשפט לתביעות קטנות בראשון לציון, דן בטענת הראל

באדיבות משר עו"ד חיים קליר ושות'

יהודה סבל במשך שנים ממחלות מטבוליות: כבד שומני, עודף משקל וסוכרת. מומחים ברפואת המשפחה, באנדוקרינולוגיה, בגסטרואנטרולוגיה ובדיאטה קלינית המליצו על תרופה לטיפול בהשמנת יתר: סקסנדה (SAXENDA).
יהודה פעל כמצוות המומחים. הוא רכש את התרופה ונטל אותה במשך כשנה וחצי. קופת חולים מכבי סבסדה את התרופה ויהודה נשא בעלות עצמית של 500 שקלים בחודש.
התרופה אכן הביאה לשיפור משמעותי במצבו הבריאות של יהודה. במהלך 18 חודשים, הוא השיל כשישה עשר קילוגרם ממשקל גופו, ערכי הסוכר שלו החלו להתקרב לנורמה והכבד השומני נעלם כמעט כליל. יהודה שמח, אלא שרופאיו הבהירו לו כי עליו להמשיך וליטול את התרופה, שאם לא כן, הוא עלול לעלות חזרה במשקל והמחלות גם הן תחזורנה.

את יהודה הטרידה השאלה איך לעמוד בנטל מימון התרופה לכל חייו. לפתע נזכר כי יש לו ביטוח בריאות בחברת הראל. שמח וטוב לב הוא פנה להראל וביקש את המגיע לו. הראל שילמה לו 500 שקל עבור טיפול אחד. הא ותו לא. היא התעלמה מזכותו לקבל החזר עבור 18 חודשי רכישת התרופה שחלפו והגדילה לעשות כאשר הודיעה לו שלא יטריד אותה יותר. מבחינת הראל הוא נחשב בריא לחלוטין. הא ראיה: BMI שלו, בעקבות הטיפול בתרופה, ירד מתחת ל-30. הצורך שלו בתרופה, כך טענה הראל, כבר אינו רפואי אלא אסתטי בלבד והראל לא משלמת על תרופות כדי שיצליח בדייטים.

ההיגיון של הראל, לא פגש את ההיגיון של המבוטח. יהודה פנה לבית המשפט לתביעות קטנות בראשון לציון. תביעתו הונחה על שולחנו של השופט ניר גנצ'רסקי.
בדיון הסביר יהודה שהוא פועל לפי הנחיות רופאיו ומומחי מכבי. הוא נוטל את התרופה באופן יומיומי כבר למעלה משנה וחצי וחייב להמשיך וליטול אותה כי הוזהר שאם יפסיק את התרופה, מצבו יתדרדר חזרה. שום אסתטיקה אין כאן, הדגיש יהודה, רק עניין רפואי.
הראל התעקשה על גישתה הדקדקנית. משעה שהתרופה עשתה את מלאכתה – הכיסוי הביטוחי פוקע. הפוליסה לא נועדה לכיסוי טיפול מניעתי או תחזוקתי.
השופט ניר גנצ'רסקי בחן את המסמכים הרפואיים של המבוטח. על פי המסמכים, קבע השופט, אכן מדובר בטיפול רפואי מובהק להשמנת יתר עם תחלואה נלווית. גורמים רפואיים המליצו למבוטח על התרופה ועל המשך השימוש בה. חברת הביטוח בעצמה מציינת שהתרופה היא לטיפול בהשמנה. הפרשנות שלפיה ירידה במשקל ובערך ה-BMI הופכת את הטיפול מתרופתי לקוסמטי, אינה יכולה להתקבל. אין הגיון כי הצלחת הטיפול תוביל לאובדן הזכאות לכיסוי ביטוחי.
תכלית התרופה היא הפחתת משקל ושמירה על משקל תקין. תכלית הביטוח היא לאפשר למבוטח גישה לטיפול בתרופות שאינן מכוסות באופן מלא בסל הבריאות. פרשנות דווקנית לפיה בכל נקודת זמן צריך למדוד האם המבוטח עדיין "נופל" להתוויה של התרופה, מרוקנת את ביטוח הבריאות מתוכן וחותרת תחת ייעודו.
השופט מזהיר בצדק מפני "מעגל שוטה": המבוטח סובל מהשמנת יתר, נוטל תרופה בהמלצת מומחים רפואיים, מצבו הרפואי משתפר ומדד ה-BMI שלו יורד. לדעת חברת הביטוח, ההטבה במצבו מביאה לשלילת זכאותו לכיסוי הביטוחי. יוצא כי מבוטח שאין לו כסף לממן תרופה לכל החיים מפסיק את הטיפול, מצבו הרפואי מתדרדר והוא משמין מחדש, דבר אשר הופך אותו שוב לזכאי לכיסוי – וחוזר חלילה. לפי גישת הראל, הביטוח נועד לעשירים בלבד וכך לא מקיים את ייעודו.
תכליתו של ביטוח בריאות היא לאפשר למבוטח קבלת טיפול רפואי יעיל לאורך זמן, הוסיף השופט. ואילו שלילת הזכאות דווקא בשל הצלחת התרופה סותרת את ההיגיון הרפואי ואת תכלית הכיסוי. לפיכך, קיבל השופט ניר גנצ'רסקי את תביעתו של יהודה והטיל על הראל את המשך מימון התרופה.
התנהלות זו של תאגידי הביטוח חוזרת במקרים רבים. כך למשל באחד המקרים, המבוטח הרבה ליפול. תאגיד הביטוח ניאות, לאחר מאבקים משפטיים, לממן לו מטפל שישגיח עליו. המטפל הצליח למנוע את הנפילות. תאגיד הביטוח הפסיקה את מימון המטפל בטענה שהחולה הסיעודי… הפסיק ליפול.